Formularz zgłoszeniowy
Ogólnopolskiego Konkursu do ról Mieszka I i Dobrawy

1.	Imię i nazwisko:
2.	Data urodzenia:
3.	Adres zamieszkania:
4.	Kategoria: Mieszko I  / Dobrawa (właściwe podkreślić)
5.	Krótko o sobie: (maks. 3 zdania np. o swoich zainteresowaniach)
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
6.	List motywacyjny: (krótkie  uzasadnienie swojego udziału w Konkursie)
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..

7.	Formularz należy wypełnić elektronicznie, wydrukować, podpisać, zeskanować a następnie wysłać wraz  załącznikami na adres konkurs@gniezno.eu  w nieprzekraczalnym terminie do 29 lutego 2016 roku.
8.	W przypadku pytań prosimy o kontakt telefoniczny: (61) 426-04-34.
9.	Niniejszym zgłaszam swój udział w Konkursie i akceptuję jego regulamin. Wyrażam także zgodę na wykorzystywanie moich danych osobowych do celów Konkursu (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. Nr 133, poz. 833).

 Podpis uczestnika